Ist weniger mehr? Was uns die Corona-Krise schon jetzt lehrt

Die Corona-Krise habe gezeigt, dass sich das deutschen Krankenhaussystem am Patientenwohl ausrichten müsse. Zu diesem Ergebnis kommen die Wissenschaftler der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina in einer Ad-hoc-Stellungnahme vom 27. Mai 2020. Langfristig müssten – hier wird der Staat in die Verantwortung gezogen – regionale Versorgungs- und Forschungsnetzwerke aufgebaut werden, die Digitalisierung vorangetrieben werden und die Sektorgrenzen abgebaut werden. Interessant ist diese Position insofern als dass die LeopoldinawisssenschaftlerInnen in einer Studie aus dem Jahr 2016 primär eine Reduktion der Krankenhäuser in Deutschland forderten. Dies würde zu „adäquaten Patienten-Pflegepersonal-Zahlen führen und damit sowohl die Versorgungsqualität deutlich erhöhen als auch Überbelastungen beim medizinischen Personal reduzieren“ (S. 14). Im Sommer 2019 veröffentlichte die Bertelsmann Stiftung die Studie „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“, welche das Berliner Institut für Gesundheits- und Sozialforschung durchführte. Sie kam zu einem vergleichbaren Ergebnis: Die WissenschaftlerInnen argumentieren für die Schließung von rund 600 Krankenhäusern in ganz Deutschland. Ganz richtig, mehr als jedes zweite Krankenhaus solle schließen, um die Versorgungsqualität der Bevölkerung zu verbessern. Im Sommer 2020, während die anhaltende Corona-Pandemie weltweit Gesundheitswesen in die Knie zwingt, klingen diese Forderungen höchst grotesk.

Aber haben die Studien nicht auch einen realen Kern? Sicher, dem deutschen Gesundheitswesen wurde in den vergangenen Wochen und Monaten immer wieder applaudiert. Doch die finanzielle Lage vieler deutscher Krankenhäuser stellt sich seit geraumer Zeit prekär dar. Die Kliniken schreiben vermehrt rote Zahlen, es fehlt an spezialisierten ÄrztInnen und pflegerischem Fachpersonal, die Ressourcen der Kommunen und der Kliniken selbst sind ausgeschöpft. Die Bertelsmann Stiftung sieht die Lösung des Problems nun in einer Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft: Man müsse die Ambulanzen ausbauen, um zu einer verringerten Zahl großer Krankenhäuser zu gelangen, die mit modernen Geräten und geschultem Personal ausgestattet werden könnten.  

Seitens des Bundesgesundheitsministeriums wird weiterhin an der Erreichbarkeit von stationärer Versorgung festgehalten. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) sagte Krankenhäusern für 2020 Zuschüsse in Höhe von 50 Millionen Euro zu. Zudem forderte die Kommission „Gleichwertige Lebensverhältnisse“ des Bundesinnenministeriums in ihrem Abschlussbericht im Sommer letzten Jahres, dass Kliniken weiter flächendeckend und wohnortnah zur Verfügung stehen (2019, S. 103).

Vor dem Hintergrund der Corona-Krise verfasste die Bertelsmann Stiftung folgende Zeilen:

„[I]m Mittelpunkt hat immer die Qualität der bedarfsgerechten Versorgung im Regelbetrieb zu stehen. Ein Gesundheitswesen muss in der Lage sein, nach Bewältigung der akuten Krise die bestmögliche Versorgung von Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten zu gewährleisten. Gleiches gilt für die zunehmende Zahl der Menschen mit chronischen und Mehrfacherkrankungen. Bei der Krankenhausplanung empfiehlt es sich, neben dem verfügbaren Fachpersonal auch den demografischen Wandel sowie die Digitalisierung in der Medizin zu berücksichtigen.“ (bertelsmann-stiftung.de)

Was sich auf den ersten Blick nach einer Relativierung anhören mag, hält am Qualitätsprimat und damit an der der Studie zugrundeliegenden Logik fest. Keineswegs sollte die Qualität in der Gesundheitsversorgung vernachlässigt werden, auch da sie von PatientInnen und Versicherten eingefordert wird. Qualitätssicherung allein verkennt jedoch, dass die Erreichbarkeit von Versorgung in den angesprochenen Notfällen über Leben und Tod entscheidet und für PatientInnen und Angehörige Sicherheit bedeutet.

Demografischer Wandel und ländliche Regionen

Im Kontext der Alterung der deutschen Bevölkerung, der Zunahme von chronischen Erkrankungen und der zunehmenden Strukturschwäche des ländlichen Raums fordert die Bertelsmann Stiftung flexiblere Erreichbarkeitsvorgaben der Versorgungsplanung (S. 83). Diese Forderung allein irritiert bereits. Zusätzlich wird auf die Möglichkeit einer Mehreinbindung von Angehörigen und den Ausbau der Telemedizin verwiesen. Fraglich ist nicht nur, ob familiäre Mehrbelastung fair ist, sondern auch, ob die bis dato schwach ausgebaute und kaum ausgewertete Telemedizin einen Versorgungsbeitrag leisten kann. Strukturschwache Regionen sind mit großen Defiziten im Ausbau digitaler Infrastruktur konfrontiert. Es ist zudem unklar, ob und wie digitale Angebote ihrerseits einen Arztbesuch beispielsweise im Rahmen einer Vorbesprechung einer Operation in puncto Effizienz und Zufriedenheit flächendeckend ergänzen, gar substituieren, können. Letztlich würde der Wegfall von Krankenhäusern die Standortfaktoren und damit die Haushalte entsprechender Regionen stark schwächen. Ob dies der angestrebten Sicherstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse zuträglich ist, muss in Frage gestellt werden.

Was würde eine Schließungspolitik bedeuten?

Lässt man sich auf die Vision der Bertelsmann Stiftung ein und stellt sich eine drastische Reduktion der Kliniken vor, so kommt man nicht umhin zu fragen, wie eine Landschaft „weniger, großer Krankenhäuser“ zustande käme. Könnten kleine Kliniken fusionieren oder müssten sie schließen? Böte die Erschließung einer solchen Struktur den Nährboden für bereits einflussreiche profitorientierte Großkonzerne, Hedge-Fonds und Investoren? Wenn kleine Krankenhäuser, wie angedacht, in Medizinische Versorgungszentren umgebaut würden und diese die Fälle, die in den ambulanten Bereich verlagert würden, übernähmen, woher käme das Personal und die zusätzliche Finanzierung dieser Einrichtungen? Wie würde sich diese Mehrbelastung auf die bereits bestehenden Versorgungsdefizite im ambulanten Bereich auswirken? 

Sicher, eine beispiellose und planungstheoretisch voraussetzungsvolle Pandemie findet nicht ohne weiteres in jede Diskussion um Finanzierungs- und Personallücken Einzug. Nichtdestotrotz ist die aktuelle Situation nicht so sehr „unvorhergesehenes Ereignis“, wie es die Bertelsmann Stiftung glauben machen will (s. Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ der Bundesregierung aus dem Jahr 2012). Wichtiger ist, dass eine Studie, die vornehmlich die Versorgungsqualität fokussiert, und dabei andere Faktoren außen vor lässt, ihrem Anspruch, stationäre Versorgung rundum neu strukturieren zu können, nicht gerecht wird – jedenfalls nicht unter dem Postulat gleichwertiger Lebensverhältnisse.

Nach dem Erscheinen der Studie prasselte Kritik von allen Seiten auf die Bertelsmann Stiftung ein. Der Präsident des Vorstands der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Gerald Gaß, sprach von einer „Zerstörung sozialer Infrastruktur“, die Bundesärztekammer bezeichnete die Forderungen als „mehr als befremdlich“ und auch der Marburger Bund kritisierte, es lasse sich „aus der Warte von Ökonomen leicht von Zentralisierung und Kapazitätsabbau fabulieren, wenn dabei die Bedürfnisse gerade älterer, immobiler Menschen unter den Tisch fallen“ (Ärzteblatt vom 15. Juli 2019). 

Was bleibt?

Das Lob, das dem deutschen Gesundheitswesen aktuell zuteil wird, bezieht sich auf eine vermeintlich vorausschauende Planung – auf Kapazitäten, die den Notfallbedarf überschreiten. Seine Resilienz steht für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung in ausreichendem Maß. Diese ist jedoch hart umkämpft. Forderungen nach Investitionen in kleine Häuser und Vergütungsreformen auf allen Ebenen werden nach der Krise lautstarke Befürworter benötigen. Schließlich sind die öffentlichen Kassen geleert, die Vergütungssysteme sektoral getrennt und der Pflegebereich tief im Niedriglohnsektor verankert. Die Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups, DRGs), die als Kostenreduktion angedacht waren, verfehlten ihr Ziel. Mehr noch, die Fallpauschalen führten ihrerseits zu vielschichtigen Problemen. Nun mag der Abbau von Überversorgung in Ballungszentren als zulässig erscheinen. Doch die Verdrängung der menschlichen Seite der Medizin vor allem auf dem Land ist eine große Gefahr. Diese wird auch der Markt nicht bewältigen, dazu bestehen keine Anreize. Vielmehr müssen regionale Besonderheiten ausreichend Beachtung finden – in innovativen Versorgungstrukturen, bedarfsgerechter Planung und fairer Entlohnung. Unter dem Primat der Daseinsvorsorge als gesellschaftliches Ziel kann Kostenreduktion stets nur ein Mittel, nie jedoch ein Selbstzweck sein.

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